Die Mundpflege beim beatmeten Patienten unter Berücksichtigung der Häufigkeit der Tubusumlagerung

Facharbeit im Rahmen der Fachweiterbildung „Intensivpflege und Anästhesie“
an der Weiterbildungsstätte Reutlingen
Kurs 04/06

Gabriele Weiß
September 2005

1 Einleitung

Ich habe mir für meine Facharbeit, im Rahmen meiner Weiterbildung zur Intensiv- und Anästhesieschwester, das Thema Mundpflege beim intubierten und beatmeten Patienten ausgewählt. Dabei möchte ich ein beson­deres Augenmerk auf die Probleme der Mundhöhle legen, die durch den oral gelegten Endotrachealtubus¹ entstehen. Eine wichtige Fragestellung dabei ist, wie oft am Tag der Endotrachealtubus umgelagert werden sollte, um solche Schwierigkeiten zu vermeiden.

Auf meiner „Heimatstation“ (der Internistischen Intensivstation des Kreiskrankenhaus Reutlingen Station 3i) und durch den Austausch mit meinen Kollegen in der Weiterbildung konnte ich bereits schon viele Erfahrungen zu diesem Thema sammeln.

Durch die Befragung der Kollegen in anderen Häusern, wollte ich diese Erfahrungen auf eine breitere Basis stellen. Hierzu erstellte ich einen Fragebogen (→8.1.2 Fragebogen S. 33) mit 15 Fragen und sandte diesen entweder per Post (→8.1.1 Anschreiben S. 33) oder per E-Mail an Krankenhäuser mit Intensivstationen im gesamten Bundesgebiet.

Durch den Fragebogen wollte ich die These:

„Je öfter der Endotrachealtubus umgelagert wird, desto weniger treten Läsionen in der Mundhöhle auf“,

überprüfen.

Auf die Durchführung der Mundpflege und auf Materialien, die zur Mundpflege beim Beatmeten verwendet werden können, werde ich nicht näher eingehen, da dieses Thema von Frau M. Klein, Weiterbildungskurs 2002/2004 unserer Weiterbildungsstätte, bereits ausführlich in ihrer Facharbeit² behandelt wurde.

2 Notwendigkeit der Mundpflege

Der intubierte und beatmete Patient hat aufgrund seiner Analgosedierung keine Möglichkeit seine Mundpflege selbst zu bestimmen und selbständig auszuüben, deshalb muss diese Tätigkeit vom Pflegenden übernommen werden.

Die Inspektion der Mundhöhle und die Mundreinigung dient dem Ziel des Schutzes und der Vermeidung von krankhaften Veränderungen des Mundes³.

In der Hauptsache sind zu nennen:

2.1 Infektionen

Durch den Endotrachealtubus ist die natürliche Schluck- und Kautätigkeit nicht mehr möglich. Dies führt zu Störungen des Speicheltransportes und des Speichelabflusses. Dieser Sekretstau ist ein idealer Nährboden für Keime, die sich besonders in den Nasennebenhöhlen, der Speicheldrüse (Parotis) und im Mund- Nasenrachenraum ausbreiten.

Insbesondere in Rückenlage des beatmeten Patienten kommt es zu einem Flüssigkeitssee im Mund-/Nasenrachenraum, der die Vermehrung der Keime zusätzlich begünstigt.

Der Endotrachealtubus schaltet die physiologischen Abwehrmechanismen des oberen Respirationstraktes, wie Anwärmung, Anfeuchtung und Reinigung der Atemluft aus. Zudem kommt es zu Mikroaspirationen aus dem Oropharynx und dem Magen, da der Endotrachealtubus wie eine Schiene für Keime wirkt, die bis zur Lunge gelangen und dort eine Pneumonie verursachen können. Das gleiche gilt für die vorhandene nasale Magensonde, die eigentlich zum Schutz vor Aspirationen aus dem Magen und zur enteralen Ernährung, gelegt wird.

Nosokomialen⁴ Keime, die bei längeren Beatmungsdauer kaum zu verhindern sind, tragen zur Verschlechterung der Situation bei. Die häufigsten nosokomialen Keime sind Staphylokokken, Streptokokken, Pseudomonas, Klebsiellen, Enterobakterien, Legionellen, Escherichia coli und Candida-Pilz.

Die daraus resultierenden Infektionen sind Sinusitis, Parotitis und die Pneumonie. Die Parotitis, die im schlimmsten Fall zu einer Blockade des Unterkiefers führen kann, wurde mit einer Häufigkeit von 2,5% als Komplikation in der Umfrage genannt.

Ziel der Mundpflege: soll die atraumatische, sterile Absaugung des Mund- Nasenrachenraumes und der Trachea sein. Die Häufigkeit richtet sich nach den Bedürfnissen des Patienten, sollte jedoch mindestens 1/ Schicht⁵ erfolgen.

2.2 Hypersalivation

Eine Hypersalivation ist eine gesteigerte Speichelsekretion, die auch durch die Gabe von Ketamin⁶ verursacht werden kann.

Ziel der Mundpflege: Vermeidung und Entfernung der Ansammlung von Speichel im Mund mittels atraumatischer Absaugung der Mundhöhle, die sich nach den Bedürfnissen des Patienten richtet und mindestens 1/Schicht vorgenommen werden sollte.

2.3 Xerostomie/Stomatitis

Sie ist die abnorme Trockenheit der Mundhöhle, die durch die Austrocknung der Mundschleimhaut entsteht. Diese wird durch den Endotrachealtubus offen stehenden Mund stark begünstigt. Sie führt zu einer schmerzhaften, brennenden, geschwollenen und geröteten Mundschleimhaut mit Mundgeruch (Halitosis⁷): der Stomatitis.

Ziel der Mundpflege: eine feuchte, saubere Mundschleimhaut

2.4 Aphthen

Die Xerostomie verursacht weiterhin kleine ovale, schmerzhafte Schleimhautdefekte, sogenannte Aphthen. Diese Erosionen können einzeln oder gehäuft in den Wangentaschen, am Gaumen, an der Zunge und am Zahnfleisch auftreten. Auch Schleimhautblutungen sind möglich.

Schleimhautverletzungen kamen mit 12,2% in meinem Fragebogen vor, Schleim­haut­blut­ungen mit 3,7%.

Ziel der Mundpflege: Reinigung und Befeuchtung der Mundschleimhaut

2.5 Beläge/Soor

Ebenso kann die Xerostomie hartnäckigen Beläge auf der Zunge auslösen. Dieser Belag besteht aus im Speichel vorhandenen Eiweißen, Epithelzellen und eventuell vorhandenen Nahrungsresten, an die sich leicht Mikroorganismen anhaften können. So bildet sich ein idealer Nährboden für lebende und abgestorbene Organismen, die wiederum Toxine und Enzyme produzieren.

Oftmals werden diese Beläge mit Candida albicans (Hefepilze) besiedelt, was als Soor bezeichnet wird. Charakteristisch dafür sind die grauweißen, festhaftenden, fleckigen Beläge.

Mit 28,5% ist der Belag auf der Zunge das am häufigsten genannte Problem in meiner Umfrage, aber auch Soor ist mit 11,7% eine häufige Komplikation.

Ziel der Mundpflege: eine Infekt- und belagfreie Zunge und Mundhöhle, die zum Beispiel mit Hilfe einer Zahnbürste oder eines speziell dafür entwickelten Zungenreinigers (→ 8.2 Zungenreiniger Seite:39) erreicht wird. „... für dieses weit verbreitete Pflegeproblem ist das neuartige Mundpflege-Instrument, der Zungenreiniger, ein hervorragendes Hilfsmittel: unter leichtem Druck kann man mit den kleinen Borsten die Zunge von hinten nach vorne „vorreinigen“ und dabei Borken, Beläge oder Medikamentenrückstände lösen“⁸.

2.6 Rhagaden

Sie sind schmerzhafte Hauteinrisse an Nasen– und Mundwinkel, die durch unvorsichtige Tubusfixierungen, aber auch Vitamin- und Eisenmangel begünstigt werden.

Die Einrisse an den Mundwinkeln sind die zweit häufigste Nennung der Umfrage (21,4%).

Ziel der Mundpflege: geschmeidige Lippen, umsichtige Tubusfixierung

2.7 Herpes labialis

Herpes labiales wird durch das Virus Herpes simplex hervorgerufen und kann immer wieder auftreten, da das Virus keine Immunität hinterlässt. Rezidive lassen sich durch einen latenten Verbleib der Viren im Epithel erklären. Wirtszellen und Viren befinden sich im Gleichgewicht. Wird diese Gleichgewicht gestört, so flackert die Infektion erneut auf. Diese Störungen werde unter anderem verursacht durch:

• Trauma

• Fieber

• hormonelle Einflüsse

• psychische Faktoren

• starke Sonneneinstrahlung

• Infekten aller Art

• orale Intubation

Nach Juckreiz und Spannungsgefühl entstehen eine Rötung der Mundschleimhaut oder der Lippen und eine gruppenförmige Bläschenbildung. Diese trocknen ein und verheilen ohne Narbenbildung.

Ziel der Mundpflege: geschmeidige, feuchte, Infekt freie, nicht aufgesprungene Lippen.

2.8 Plaque

Als Plaque der Mundhöhle bezeichnet man eine sichtbare Anhäufung von Bakterien, Mukopolysacchariden und Speichelmineralien, welche vorwiegend an den Zähnen anhaften.

Ziel der Mundpflege: gute Reinigung des Zahnfleisches und der Zähne, 2x täglich empfohlen

2.9 Karies

Durch die fehlende Kaubewegungen und ungenügende Zahnhygiene wird die Plaquebildung begünstigt. Die im Plaque enthaltenen Stoffwechselendprodukte kariogener Bakterien greifen die Zahnhartsubstanz irreversibel an. Sie verursachen dort eine Infektionskrankheit der Zähne und Karies⁹ (“Löcher“). Sie ist die häufigste Zahnerkrankung und wird wesentlich durch vitaminarme, zuckerhaltige Ernährung beeinflusst.

Einige Patienten haben bereits einen schlechten Zahnstatus, wenn sie zur stationären Behandlung kommen, was die Mundreinigung und Mundpflege zusätzlich erschwert.

Ziel der Mundpflege: gute Reinigung der Zähne und des Zahnfleisches, 2x täglich

2.10 Gingivitis

Die Gingivitis ist eine Entzündung des Zahnfleisches, die mit einer ödematösen Schwellung , Rötung, Schmerz, Gewebedestruktion und manchmal mit Zahnfleischbluten einhergeht. Ausgelöst wird die Gingivitis durch bakteriellen Plaque an den Zahnhälsen aufgrund mangelnder Zahnhygiene. Selten ausgelöst durch thermische oder mechanische Reize.

Ziel der Mundpflege: ein intaktes Zahnfleisch , 2/Tag Zähne putzen

2.11 Parodontitis

Die Parodontitis ist die bakteriell entzündliche Erkrankung des gesamten Zahnhalteapparates, der aus Gingiva, dentoalveoläres Bindegewebe, Desmodont¹⁰ und Alveolarknochen besteht.

Ziel der Mundpflege: Infekt freier Zahnhalteapparat durch Zähne putzen 2x täglich¹¹

2.12 Druckulzerationen

Ulzerationen sind Geschwüre, die durch Druck herbeigeführt werden.

Dieser Druck kann von Fremdkörpern, wie beispielsweise dem Endotrachealtubus oder der Magensonde an allen anliegenden Schleimhäuten im Mund- Nasenrachenraum und der Trachea ausgeübt werden.

In der Umfrage wurden die Druckulzerationen am Gaumen mit 2,2% und Ulzerationen an den Lippen mit 16% benannt.

Ziel der Mundpflege: eine behutsame Endotrachealtubus-Umlagerung und Fixierung, in der Regel 1-3x täglich

2.13 Fremdkörpergefühl

Viele Patienten empfinden den Endotrachealtubus als sehr störend, da er ein erheblicher Fremdkörper ist und in den persönlichen, sehr intimen Bereich, den Mund des Patienten eingreift. Beson­ders in der Weaningphase¹² wird der Endotrachealtubus von den Patienten schlecht toleriert, da er häufig einen starken Würgereiz auslöst.

Über dies hinaus stellt der Endotrachealtubus für die Mundpflege eine Herausforderung dar, da die Sichtverhältnisse in die Mundhöhle durch den Endotrachealtubus stark eingegrenzt sind.

Da der Endotrachealtubus fixiert werden muss, um eine ungewollte Extubation zu vermeiden, sind an den Wangen Hautirritationen und Hautverletzungen häufig anzutreffen.

Ziel der Mundpflege: behutsame Mundpflege, Endotrachealtubus-Umlagerung und -Fixierung, Verwendung von Haut freundlichen Pflegeutensilien unter Berücksichtigung der Kriterien der basalen Stimulation¹³, besonders der oralen Stimualtion.

2.14 Allgemeines

Da die meisten Patienten eine Antibiotikatherapie erhalten, ist die gesamte Abwehrkraft des Organismus stark beeinträchtigt und die natürliche Mundflora zerstört. Hierauf wirken sich auch Zytostatikatherapien, eine schlechte Ernährungssituation, Kachexie, Sepsis, Fieber, Krankheitsbilder wie Diabetes mellitus, Leberinsuffizienz, Niereninsuffizienz, Herzinsuffizienz, Gerinnungsstörungen, Tumorleiden aller Art, COPD¹⁴ , Stoffwechselstörungen und Antikoagulantien in großem Maße aus.

3 Auswertung der Fragebögen

3.1 Vorstellung des Fragebogens

Ich habe im April diesen Jahres diesen Fragebogen erstellt, von der Verwaltung und des Gesamtbetriebsrates des Klinikums am Steinenberg genehmigen lassen und ihn dann an die Krankenhäuser in Deutschland verschickt. Es waren ca. 2000 Kliniken, die ich angeschrieben habe. Insgesamt gibt es 2197 Krankenhäuser (Stand 2003) im gesamten Bundesgebiet. Davon haben 460 Häuser eine Fachabteilung Intensivmedizin und 1361 Betten zur intensiv-medizinischen Versorgung¹⁵. Bis Ende Mai habe ich 186 ausgefüllte Fragebögen zurückerhalten. Davon konnte ich 7 Stück nicht zur Auswertung zulassen, da sie nur teilweise ausgefüllt oder von Kinderintensiv- und Frührehabilationsstationen kamen, die „nur“ nasal intubierte, beziehungsweise tracheotomierte Patienten betreuen. Bei diesen genannten traten die Probleme der Mundhöhle nicht in diesem Umfang auf.

3.2 Geographische Verteilung der Fragebögen

Ich habe mich sehr darüber gefreut, dass so viele Kollegen bereit waren mir Auskunft zu erteilen und sich die Zeit genommen haben, die Fragebögen auszufüllen! Vielen Dank dafür!!! (→ 8.1.4 Geographische Verteilung Seite: 34)

3.3 Die Fragen im Einzelnen¹⁶

3.3.1 Art der Intensivstation

Auf was für einer Intensivstation arbeiten Sie?

Diese Frage stellte ich um eine aussagekräftige Evaluation zu erhalten. Wie von mir erwartet, stellen die interdisziplinären Intensivstation die größte Fraktion dar.

3.3.2 Anzahl der beatmeten Patienten

Wie viele beatmete Patienten können maximal auf Ihrer Station betreut werden?

Mit dieser Frage wollte ich überprüfen ob die Anzahl der zu betreuenden Patienten einen Einfluss auf die Qualität der Mundpflege hat.

3.3.3 Mundpflegestandard

Benutzen Sie einen Mundpflegestandard?

Durch diese Fragestellung wollte ich eruieren, ob die Mundpflege bereits standardisiert und die Notwendigkeit eines Standards erkannt ist.

3.3.4 Übergabestandard

Wie oft haben Sie im letzten Monat bei der Übergabe über Probleme der Mundhöhle gesprochen?

Hiermit wollte ich erfassen, ob die Läsionen im Mund ein wichtiges Thema während der Übergabe sind und sie einen Platz darin finden.

3.3.5 Probleme durch den Tubus

Welche Probleme treten auf Ihrer Station durch den oral gelegten Tubus auf?

Hier wollte ich die verschiedenen Veränderungen der Mundhöhle benennen, die mir durch meine praktische Tätigkeit aufgefallen waren. Ebenso wollte ich in Erfahrung bringen, ob diese Erkrankungen und deren Häufigkeit mit anderen Stationen vergleichbar ist.

Ganz deutlich ist zu sehen, dass der Belag auf der Zunge die größte Herausforderung an die Mundpflege stellt und hier noch Handlungsbedarf besteht. Die Einrisse an den Mundwinkeln wurden als zweit häufigstes Problem genannt.

3.3.6 Häufigkeit

Wie häufig treten solche Probleme auf?

Hier konnten die Befragten die Häufung genauer eingrenzen.

3.3.7 Anzahl Mundpflege

Wie oft am Tag wird bei Ihnen die Mundpflege durchgeführt?

Bei dieser Frage hat sich mein Tipp zu „3x Mundpflege / Tag nicht bestätigt, ungeachtet dessen war ich von dem Ergebnis positiv überrascht. Viele Kollegen führen die Mundpflege mindestens 2/Schicht und mehr aus.

3.3.8 Anzahl der Tubusumlagerung

Wie oft am Tag wird bei Ihnen der Tubus umgelagert?

Auch hier gab es eine eindeutige Mehrheit für eine Tubusumlagerung 3 /Tag.

3.3.9 Art der Fixierung

Welche Fixierung für den Tubus verwenden Sie?

Ich kannte bisher nur die 2 genannten Endotrachealtubus-Fixierungen, da die bei uns auf Station zum Einsatz kommen. Deshalb ist diese Fragestellung unausgereift, trotzdem bekam ich dadurch viele Anregungen und wurde auf neue System hingewiesen. Manche Kollegen haben mir sogar ihre Eigenkreationen aufgezeichnet oder aufgeklebt.

Angesichts der überaus positiven Rückmeldung habe ich mich entschlossen dem Thema Endotrachealtubus-Fixierung ein eigenes Kapitel zu widmen. (→ 6 Endotrachealtubus-Fixierungen Seite:26)

3.3.10 Zeitpunkt der Tracheotomie

Wann wird bei Ihnen bei Beatmeten eine Tracheotomie durchgeführt?

Mit dieser Frage wollte ich heraus finden ob eine frühzeitige Tracheotomie, die eine Verbesserung der Läsionen im Mundbereich bewirkt, auch in die Praxis umgesetzt wird. 21 der Befragten haben ohne eine Zeitangabe geantwortet: „je nach Diagnose“, „patientenabhängig“, „je nach Krankheitsverlauf.“

Aus den erhoben Daten, ergibt sich, dass die meisten Stationen zwischen 5 und 11 Tagen eine Tracheotomie vornehmen.

3.3.11 Art der Tracheotomie

Welche Art der Tracheotomie wird bei Ihnen bevorzugt?

Ich habe vermutet, dass die dilatative Tracheotomie die be­vor­zug­te Me­tho­de ist und wurde in meiner Annahme bestätigt.

3.3.12 Medikation

Mit welchen Medikamenten werden Ihre beatmeten Patienten bevorzugt analgosediert?

Diese Frage entstand aus persönlichem Interesse und zur Vorbereitung der Frage 13; berührt das Thema aber nur am Rande.

Ich stellte folgende Überlegung an: da der offen stehende Mund zu Xerostomie führt, könnte man diese durch eine Hypersalivation, die von Ketamin ausgelöst wird, ausgleichen. Jedoch ist dies nicht der ausschlaggebende Grund für die Auswahl der Medikamente zur Analgosedierung.

Dessen ungeachtet konnte ich dadurch neue Kombination von Medikamenten zur Analgosedierung kennen lernen.

Die Auswahl der Medikamente zur Analgosedierung hat keine Bedeutung für die Veränderungen im Mundbereich.

3.3.13 Auswahl der Medikamente

Hat die Problematik der Mundhygiene einen Einfluss auf die Auswahl der Medikamente zur Analgosedierung? (z.B. Ketanest^® → Hypersalivation)

Wie ich unter der Frage 12 bereits erklärt habe, wurde der Einfluss auf die Auswahl der Medikamente von den Kollegen verneint.

3.3.14 HNO-Konzil

Wird bei Ihnen nach Extubation ein HNO-Konzil routinemäßig durchgeführt?

Hiermit wollte ich aufzeigen ob Schäden, die durch den Tubus im Mund, Rachen, Larynx oder in der Trachea induziert werden, durch ein HNO-Konzil dokumentiert werden. Lediglich eine Station führt ein HNO-Konzil routinemäßig durch.

3.3.15 Kommentare

Dieses Feld wurde von den Befragten für Kritik, Anregungen und Tipps verwendet, aber auch um Interesse an meiner Facharbeit zu bekunden. Hier einige Beispiele:

„Problematik bei „Marcumar“-Patienten mit Blutungen in der Mundhöhle“

„Spülungen im Nasenrachenraum 1-3x täglich mit NACL 0.9%“

„erschwerte Mundpflege bei sanierungsbedürftigen Zähnen bzw. Lagerung des Tubus bei vollständigem Zahnstatus“

„Fixierung des Tubus mit Fixomull & braunes Leukoplast; Hautnaht bei Brandverletzten oder Mullbinde Gr.4“

„bei Belag auf Zunge Mundpflege mit Braunol/ H₂O₂, Belag geht damit innerhalb von 2-3 Tagen weg,ansonsten mit Bepanthenlösung“

„bei Nachbeatmung orale Tubuslage, ansonsten Umintubation auf nasale Lage oder frühzeitige Tracheotomie“

„keine reguläre Tubusumlagerung bei Mundpflege“

„der Mundpflegestandard ist nicht schriftlich fixiert, grundsätzlich wird Mundpflege mit Pfefferminztee oder H₂O durchgeführt, Basale Stimulation mit Ahoi-Brause, spezielle Tee´s oder Joghurt“

„Trachealabstrich vor jeder Intubation, Wiederholung im Bedarfsfall bei Veränderungen“

4 Interpretation

Die interdisziplinären Stationen sind mit fast 62% am häufigsten vertreten. Auf Platz 2 kamen die anästhesiologischen Stationen mit 14%. Die internistischen und chirurgischen Stationen sind gleich stark repräsentiert mit jeweils 10,67%.

Die Größe einer Station bzw. die Anzahl der zu behandelten Patienten hat keinen signifikanten Einfluss auf die Qualität der Mundpflege.

Mundpflegestandards sind zu 86,44% eingeführt. Auf manchen Stationen sind die Kollegen gerade dabei einen Standard auszuarbeiten oder er wird aktualisiert. Gerade durch den Einsatz von Standards wird eine sinnvolle Pflegeevaluation erst ermöglicht. Insofern ist die Erarbeitung und Anwendung dieser Standards von eminenter Bedeutung.

Verletzungen im Mundbereich werden offensichtlich erkannt und bei der Übergabe angesprochen.

Dass es zu Schwierigkeiten im Mundbereich kommt, trifft wohl auf alle Stationen gleichermaßen zu. Sie treten auch überall mit ähnlicher Verteilung auf. Auffallend ist der hohe Anteil des Belages auf der Zunge mit 28,5%. Ich denke, dass dieser Belag eine große Herausforderung an uns Pflegende stellt und hier Verbesserungen notwendig sind. Vermutlich muss der „Zungenreiniger“ flächendeckend zum Einsatz kommen. Die seltene Verwendung dieses einfachen und effektiven Instruments, gründet sich vermutlich auf dem geringen Bekanntheitsgrad. Hier ist sicherlich noch weitere Aufklärung und Evaluation erforderlich.

Über das Ergebnis der Frage 6 (→ 3.3.6 Häufigkeit Seite:13) war ich sehr erstaunt, da ich aus meiner eigenen Erfahrung sie als „häufig“ klassifizieren würde. Wurden die Probleme in der vorherigen Frage ganz offen benannt so wurde hier das Vorkommen mit 62% als „selten“ beschrieben.

Ich versuchte nun herauszustellen ob die Anzahl der Mundpflege und die Anzahl der Tubusumlagerung mit der Häufigkeit der Probleme korrelieren. Obwohl sich aller Erfahrung nach ein eindeutiger Zusammenhang ergeben müsste, konnte dies aus den vorliegenden Resultaten nicht abgelesen werden. Eine Möglichkeit wäre dieses ambivalente Ergebnis dahingehend zu interpretieren, dass weder die Häufigkeit der Mundpflege noch die Anzahl der Tubusumlagerungen einen Einfluss auf den Status des Mundes hätten! Eine solche Interpretation würde jegliche Lehrmeinung als auch die eigene pflegerische Erfahrung und Einstellung ad absurdum führen!

So muss man sich dieser Ambivalenz von der pflegepädagogischen Seite nähern. Für diesen Ansatz möchte ich insbesondere den Artikel von Th. Gottschalck heranziehen:

„Obwohl die Praxis der Mundpflege in vielen Punkten nicht dem aktuellen Wissensstand entspricht, wird die Qualität von den Pflegenden überwiegend als gut eingeschätzt. Die Mängel sind den Pflegenden offensichtlich nicht bewusst . Das wurde auch nicht anders erwartet, denn die Pflegepraxis spiegelt den Wissensstand der deutschsprachigen Pflegelehrbücher wider.“¹⁷

Die Anwendung eines Mundpflegestandards ist nur der erste Schritt. Die Überprüfung der Erfolge einer bewussten Mundpflege im Sinne einer Evaluation findet leider nur ungenügend statt. Dies mag an der ungenügenden Wertigkeit der Mundpflege im Verhältnis zu dem oft lebensbedrohlichen Zustand des Patienten liegen oder auch an der Überfrachtung des Pflegepersonals mit nicht pflegerischen Aufgaben.

Das nach Extubation routinemäßig kein HNO-Konzil gemacht wird, entspricht auch meiner Erfahrung. Allerdings ist der geringe Anteil überraschend.

Die Erkennung und Behandlung von Läsionen in der Trachea nach Extubation sollte meines Erachtens ebenfalls eingehend untersucht werden.

Die Auswertung der Frage 10 hat ergeben, dass die meisten Tracheotomien nach ungefähr 7 Tagen verwirklicht werden. Offensichtlich ist eine frühzeitige Tracheotomie (ca 3 Tage) noch nicht Routine.

„Eine frühzeitige Tracheotomie weist zahlreiche Vorteile gegenüber der normalen oralen Intubation auf. Es kommt zu einer deutlichen Reduzierung des Atemwegswiderstandes und des Totraums, was gerade für Patienten mit einer eingeschränkten inspiratorischen Kraft sowie einer eingeschränkten Vitalkapazität die Spontanatmung wesentlich erleichtert. Entscheidend ist aber, dass die Patienten unabhängig von der Art der Atmung über das Tracheostoma endotracheal ohne Traumatisierung abgesaugt werden können. Es kann problemlos zwischen Phasen der Spontanatmung und der vollständigen bzw. unterstützenden Beatmung gewechselt werden. ... Insgesamt bietet die Tracheotomie eine große Flexibilität in der Entwöhnung und die Phase der Beatmung kann hierdurch deutlich reduziert werden.“¹⁸

John E. Heffner,MD beschreibt in seinem Aufsatz im „Chest“:„It has been suggested that early tracheotomy performed within the first 7 days of mechanical ventilation decreases the duration of mechanical ventilation. Support for this beneficial effect on weaning derives from observations that patients undergoing tracheotomy experience enhanced comfort and mobility, decreased airway resistance, and a lower incidence of ventilator-associated pneumonia, which translate to a shorter duration of mechanical ventilation“¹⁹

Auch wenn er im weiteren Verlauf, die von mir gemachte Erfahrung bestätigt, dass es leider zu wenige Studien über dieses Gebiet gibt, so hat sich offensichtlich die Erkenntnis durchgesetzt, dass eine frühzeitige Tracheotomie sinnvoll ist.

Wie ich den „ausgeschlossenen“ Fragebögen entnehmen konnte, haben Patienten die nasal intubiert oder tracheotomiert sind allerdings weiterhin das Problem des Belages auf der Zunge.

5 Schlussfolgerungen

Wie schon angesprochen sollte die Mundpflege im Bereich „Belag auf der Zunge“ verbessert werden. In den Krankenhäuser, auf den Stationen, die Zungenreiniger bisher noch nicht anwenden, sollte er eingeführt werden.

Dies ist besonders unter dem Gesichtspunkt der ständig zunehmenden multiresistenten Keime wichtig. Als weitere Information sind im Anhang einige Produkte vorgestellt. (→ 8.2 Zungenreiniger Seite: 39).

In der Literatur werden nur ungenaue Angaben gemacht, wie oft die Mundpflege ausgeführt werden sollte:

„Die Mundpflege bei oraler Intubation umfasst das Absaugen von Sekret aus Mund und Rachen, die Inspektion und Reinigung der Mundhöhle (einschließlich Zahnpflege), die Spülung des subglottischen Raumes, die Umlagerung und Neufixierung des Tubus und die Lippenpflege. Diese «komplette» Mundpflege wird auf den meisten Intensivstationen ca. zwei bis dreimal täglich durchgeführt. Zwischendurch wird lediglich das Sekret aus dem Mund- Rachenraum abgesaugt und die Mundhöhle gereinigt (ohne Zähneputzen). Diese «kleine» Mundpflege erfolgt auf den meisten Stationen etwa 2 bis 4 stündlich.“²⁰

„Bei Schwerkranken, bei Patienten mit Magensonden, bei Sauerstoffgabe und bei analgosedierten und beatmeten Patienten ist mindestens vierstündlich Mundpflege erforderlich“²¹

Der Erfolg der Mundpflege muss besser überprüft und evidenz²²- basierte Mundpflegestandards erarbeitet und weiter erforscht werden, im Sinne unserer Patienten und deren Lebensqualität. Uns Pflegenden muss diese Problematik bewusster werden und wir sollten sensibler damit umgehen.

Ich kann natürlich nicht meinen Berufsstand kritisieren ohne mich selbst zu rügen. Ich habe durch die Auseinandersetzung mit diesem Thema eine andere Sichtweise gewonnen. Ich werde in Zukunft mich bemühen die Erfolgskontrollen ernster zu nehmen.

Ich persönlich fände eine Unterrichtseinheit „ Evaluation“ in unseren Weiterbildungsstätten zur Auffrischung dieses Themenbereiches wünschenswert.

Das ein großer Bedarf an Informationen auf dem Gebiet Mundpflege und die Häufigkeit der Endotrachealtubus-Umlagerung besteht, ist deutlich daran zu erkennen, dass auf den Internetseiten wie www.dgf-online.de, www.pflege-net.de oder www.pflegedialog.de viel darüber diskutiert wird und das Interesse an meiner Facharbeit sehr groß ist.

Da meine Umfrage kein eindeutiges Ergebnis bezüglich meiner Ausgangsthese gebracht hat, kann ich deswegen auch keine Empfehlung für die Häufigkeit der Umlagerung des Tubus aussprechen. Wir sollten uns an den Bedürfnissen des Patienten orientieren.

Eine wichtige Erkenntnis meiner Facharbeit ist es, die Möglichkeit der Tracheotomie frühzeitig in Betracht zu ziehen, da wesentliche Erkrankungen (z.B. Xerostomie) vermieden werden und sich die Lebensqualität des Patienten entscheidend steigert.

6 Endotrachealtubus-Fixierungen

Im nun folgenden Kapitel möchte ich die einzelnen Endotrachealtuben-Fixiersysteme vorstellen. Die 3 aufgelisteten Firmen waren so freundlich mir Anschauungsmaterial zu senden. Ich habe auch andere Firmen angeschrieben, jedoch von ihnen kein Produktinformationen erhalten.

6.1 Secutape der Firma Techni Med AG / Basel

6.1.1 Vorteile des System:

• durch den Klettverschluss kann der Endotrachealtubus leicht umgelagert werden, er „wandert“ nicht, der Endotrachealtubus kann auch nur auf einer Wangenseite fixiert werden

• der hydrocolloid Fixierhalter kann bei Hautirritationen und wenn Patienten schwitzen angewendet werden, er kann länger verweilen
  Beachte: „bei hydrocolloid Fixierhalter Haut vorher nicht mit Benzin oder alkalischer Seife reinigen, sonst kristallisiert er und fällt ab, Reinigung nur mit Wasser danach die Halter anbringen 15 min warten nochmals an formen und dann erst fixieren“²³

• Einzelteile austauschbar

6.1.2 Nachteile des Systems:

• scharfkantiges Fixierband, kann bei falscher Anwendung zu Einrissen der Mundwinkel führen, deshalb unbedingt Fixierband im Mundbereich so drehen, dass die weiche Seite zum Mundwinkel zeigt

• bei älteren Patienten ohne Zahnprothese im Mund werden die Wangen teilweise zu stark zur Seite gezogen

• normales „weißes“ Fixierpflaster/ Fixierhalter kann zu Hautirritationen an den Wangen führen→ hydrocolloid Fixierhalter benützen

• weißes Fixierpflaster/ Fixierhalter klebt schlecht beim Schwitzen, bei Bartträgern und bei Hypersalivation

• Intubationstiefe sollte am Endotrachealtubus in Höhe der Zahnreihe markiert werden

6.2
Schaumstoffbändchen der Firma Novo Klinik-Service GmbH²⁴

6.2.1
Vorteile des Systems:

• weiche, hautsympathische, am Patienten klebe freie Fixierung

• variabler Verschluss, kann beliebig gekürzt werden

• gut bei Bartträgern und Pflasterallergiker

• Einzelteile können ausgetauscht werden

• 3 ähnliche Schaumstoffbändchen zur Auswahl

6.2.2 Nachteile des Systems:

• bei starkem Speichelfluss Klettverschluss nicht ausreichend, wird von einigen Kollegen mit Leukoplast zusätzlich gesichert

• Intubationstiefe sollte am Endotrachealtubus in Höhe der Zahnreihe markiert werden

• selten treten Ulzerationen an den Ohren auf

6.3 TG-Schlauchverband
der Firma Lohmann & Rauscher GmbH &Co. KG²⁵

6.3.1
Vorteile des Systems :

• weiche, hautsympathische, am Patienten klebe freie Fixierung

• von der Länge variabel

• gut bei Bartträger und Pflasterallergiker

• kann gut bei älteren Patienten ohne Zahnprothese im Mund verwendet werden

6.3.2 Nachteile des Systems :

• bei jeder Endotrachealtubus-Umlagerung muss der TG-Schlauch geöffnet und neu verknotet werden, Endotrachealtubus dabei nur unzureichend gesichert

• Knoten des TG-Schlauches kann zu Druckulzerationen führen, muss ab gepolstert werden

• kann zu Druckulzerationen an den Ohren führen, muss ab gepolstert werden

• Intubationstiefe sollte am Endotrachealtubus in Höhe der Zahnreihe markiert werden

6.4 Eigenkreationen

Hier kann ich keine Vor -oder Nachteile beschreiben, da dies die Anregungen der Kollegen aus dem Fragebogen sind. Ich wollte sie dennoch nicht weglassen.

• Fixierung mit braunem Leukoplast, ich denke hier kommt es bei Patienten mit Langzeitbeatmung bestimmt zu Hautirritationen, für die Dauer einer Operation ist diese Fixierung optimal

• weißes wasserdichtes Leukoplast

• Fixierung mit einer Mullbinde

• bei Hautirritationen wird Comfeel-Pflaster auf die betroffene Haut geklebt anschließend mit Leukoplast den Tubus fixiert (hier wurde nicht erwähnt ob weißes oder braunes Leukoplast verwendet wird)

• Hautnaht bei Brandverletzten

• Fixomull-Stretch auf die Haut kleben anschließend den Tubus mit braunem, dünnen Leukoplast befestigen; die Kollegen, die mit dieser Fixierung arbeiten haben damit gute Erfahrungen gemacht

  

• 
  auch eine Kombination aus Fixomull-Stretch und breitem, braunem Leukoplast, allerdings fächerförmig zugeschnitten speziell für Brandverletzte, ich nehme an die Fächerform deshalb, damit für die auftretenden ödematösen Schwellungen genügend Platz vorhanden ist, siehe auch das dazu gezeichnetes Bild

7 Danksagung

Es ist mir ein großes Bedürfnis mich bei allen Kollegen ganz herzlich für die tatkräftige Unterstützung, die liebevollen, aufmunternden Worte, Kommentare und Glückwünsche ganz herzlich zu bedanken. Es war ein herrliches Gefühl morgens den überquellenden Briefkasten zu leeren oder im Computer nach Mails zu schauen und viele davon vor zu finden. (Mein Mann war schon ganz neidisch!)

Sie haben mir damit einen große Portion Motivation verabreicht!!!! und geholfen Durststrecken zu überwinden, damit ich mit neuem Schwung weiter schreiben konnte.

Vielen vielen Dank dafür!!!!!!!!!!!!!!!!

Ein großes Dankeschön gebührt auch meinem Mann, der mich in allen Computer-Fragen mit einer Engelsgeduld unterstützt hat und mich moralisch immer wieder aufbaute.

Bei meinen Kolleginnen und Kollegen:

Frau I. Maisch, Frau P. Möller, Herrn A. Kaltwasser

und Herrn Dr. dent T. Sauermann möchte ich mich ebenfalls für die fachlichen und hilfreichen Ratschläge bedanken.

Gerne sende ich allen Interessierten meine fertig gestellte Facharbeit zu. Ich habe mir mit meiner Facharbeit viel Mühe gegeben und hoffe Ihren Erwartungen entsprechen zu können.

Allen Kollegen wünsche ich für ihre Arbeit viel Kraft, Freude und Durchhaltevermögen.

8 Anhang

8.1 Fragebogen

8.1.1 Anschreiben

Aus technischen Gründen ist das Anschreiben extra ohne Paginierung angehängt. Sollten Sie diese Dokument elektronisch lesen, so befindet sich das Anschreiben in der Datei „Anschreiben.pdf“

8.1.2 Fragebogen

Aus technischen Gründen ist der Fragebogen extra ohne Paginierung angehängt. Sollten Sie diese Dokument elektronisch lesen, so befindet sich das Anschreiben in der Datei „Fragebogen.pdf“

8.1.3 Genehmigung

Der Fragebogen wurde vom Gesamtbetriebsrat der Kreiskliniken Reutlingen GmbH am 22.04.2005 genehmigt.

Aus technischen Gründen ist die Genehmigung extra ohne Paginierung angehängt. Sollten Sie diese Dokument elektronisch lesen, so befindet sich das Anschreiben in der Datei „Genehmigung.pdf“

8.1.4 Geographische Verteilung ²⁶

8.1.5 Grunddaten